Рубрика: Клиническая психология

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) — болезнь, когда тревогу запускают множество разных повседневных поводов. Бесконечные беспокойные мысли часто дополняют усталость, раздражительность, проблемы со сном, мышечное напряжение и невозможность сконцентрироваться на чем-то.

ГТР не самое распространенное из тревожных расстройств (специфические фобии — самое), но оно бьет остальные по тому, насколько нарушает возможность нормально функционировать: работать, учиться, отдыхать, строить отношения. 

Диагностика

Чтобы вам поставили ГТР, у вас должны быть: 

• Избыточное беспокойство или тревога (тревожное ожидание). Вы должны чувствовать их большинство дней в неделю в течение 6 и более месяцев, и не по какому-то одному поводу, а из-за разных активностей и событий.
• Ощущение, что беспокойство сложно контролировать.
• Тревога и беспокойство вызывают у вас как минимум три из следующих симптомов: мышечное напряжение, сложности с концентрацией, ощущение пустоты в голове, усталость, раздражительность, расстройства сна, ощущение «на грани срыва», взвинченности.
• Все это вызывает существенный дистресс и сложности в разных сферах жизни, а симптомы не объясняются употреблением веществ или другим расстройством.  

Если вы хотите проверить на скорую руку, не может ли у вас быть ГТР, пройдите опросник GAD-7, в нем всего 7 вопросов, и общую картину (с которой потом можно идти к психиатру) он дает. Найти его можно тут.

Общие характеристики

Генерализованное тревожное расстройство в среднем начинается довольно поздно, в районе 30 лет. Примерно у каждого пятого пациента с ним есть и другие диагнозы, чаще всего — депрессия. Расстройство считается хроническим: оно может меняться в интенсивности в течение жизни, то отступать, то наступать обратно.

Факторы риска развития ГТР бывают как генетические, так и средовые: плохое обращение и травматические эпизоды в детстве относятся к значимым факторам среды. Есть наблюдения, что ГТР чаще развивается у тех, кто в детстве был тихим, стеснительным и старался лишний раз ничего не трогать. 

Как оно работает

У ГТР есть четыре основных фактора развития, которые формируют симптоматику расстройства. На них диагноз, как мир на черепахах, и держится. 

Невыносимость неопределенности

Первый и самый важный фактор — низкая толерантность к неопределенности. Этот критерий специфичен для генерализованного тревожного расстройства: что значит, по нему людей с ГТР можно отличить от людей без ГТР. Те, кому тяжелее выносить неопределенность — с ГТР:) 

Неопределенность — это то, с чем мы сталкиваемся на постоянной основе. Подорожает ли рубль за неделю? Будут ли в магазине любимые йогурты? Не испортился ли торт за три дня в холодильнике? Какой будет инфляция к концу года? Наша жизнь состоит из миллионов вещей, которые мы не можем знать точно. И кому-то легко принимать это незнание, а кто-то — сильно страдает от каждого такого столкновения. Исследования говорят, что люди с ГТР скорее попадают во вторую категорию. 

Есть три основных причины, почему неопределенность вызывает так много фрустрации: 

1. Негативные интерпретации размытой информации приходят в голову первыми. Если каждый раз, когда вы не знаете чего-то точно, в голову приходит самая пугающая версия из всех — любой подобный случай будет вызывать фрустрацию. Допустим, меня вызывает на внеплановую встречу начальник. Конечно, я буду немного волноваться — это может значить какие-то перемены в моей работе (Изменения в обязанностях? Что-то надо делать иначе?). Но если бы у меня было генерализованное тревожное расстройство, я страдала бы от этого куда больше, потому что первым делом думала бы, что меня хотят уволить или как минимум серьезно отругать. 
2. Даже в слегка неясных ситуациях люди с ГТР для принятия решений стараются собрать максимум возможной информации. Что означает, каждое решение требует уйму сил и времени. И все это время человек, скорее всего, проведет в беспокойных мыслях, перебирая опции и варианты будущего. 
3. У людей с ГТР есть обычно много беспокойства по поводу уже принятых решений: были ли они правильными? Можно ли было лучше? Чем это все теперь обернется? Все это тоже отнимает ресурсы и вызывает много переживаний. 

Три этих механизма ведут к формированию страха перед неопределенностью, а он, в свою очередь, вносит свой вклад в формирование расстройства. 

Позитивные убеждения о беспокойных мыслях

Люди с ГТР много времени тратят в состоянии беспокойства: бесконечно прокручивая в уме мысли о том, что может пойти не так, как этого можно избежать, что нужно выбрать и что случится, если выбрали уже не то. Все эти мысли в этом тексте я буду называть словом “беспокойство”. Здесь и дальше, если я говорю “беспокойство”, я имею в виду не эмоцию, а навязчивый мыслительный процесс, который часто сопровождает тревогу. 

Эти мысли настолько навязчивы и живучи по двум причинам:

1. Обычно у людей с ГТР есть сильная вера в ценность этих мыслей
2. Они в самом деле приносят облегчение в моменте (даже при том, что глобально портят жизнь).

Про облегчение от беспокойства я расскажу чуть дальше, а вот самые популярные позитивные убеждения него: 

• Беспокойство помогает искать решения, пока я волнуюсь и переживаю, я ищу выход из ситуации.
• Если побеспокоиться заранее, то когда плохое в самом деле произойдет, это не будет таким шоком, я буду уже готова к этому.
• Беспокойство создает мотивацию, чтобы я что-то делал, без него я бы не смог начать.
• Беспокойство само по себе помогает предотвратить плохие вещи. Если я побеспокоюсь, они не случатся. 
• Если я беспокоюсь, я хороший человек, я ответственная и заботливая. 

Разным людям свойственны разные убеждения, но вот что объединяет их все: успех терапии генерализованного тревожного расстройства напрямую зависит от того, насколько клиенту удалось пересмотреть позитивные установки про беспокойство и меньше доверять им. Те, кто начинает меньше верить им, испытывает меньше симптомов ГТР. 

Негативные установки о решении проблем

Наша способность решать проблемы состоит из: 

1. Навыков в решении проблем (выделять и описывать проблему, генерить решения для нее, выбирать подходящее решение, внедрять его, анализировать результаты)
2. Отношения к решению проблем. 

Согласно исследованиям, у людей с ГТР с навыком решения проблем ничуть не хуже, чем у всех остальных. А вот отношение к решению проблем отличается: 

• Проблема для них обычно выглядит большой и страшной, непонятно, как к ней вообще подступиться при ее масштабах.
• Сложно поверить в свои способности по решению либо конкретно ее, либо вообще чего-либо.
• Есть много мыслей о том, как все может пойти не так, какими неприятными могут быть последствия неправильного выбора/решения

Естественно, все три этих убеждения сильно усложняют и удлиняют процесс решения чего бы то ни было и создают дополнительное поле для тревоги. 

Интересный факт: в одном из исследований пациенты с ГТР и просто люди с улицы должны были решать сначала воображаемую проблему, а потом придумывать решения для реальной из своей жизни. С воображаемой все справились одинаково хорошо. А вот когда дело дошло до реальных проблем, пациенты с ГТР испытывали намного больше сложностей: как раз из-за наличия этих установок. 

Когнитивное избегание

Это самая интересная часть! Она про пользу и выгоду беспокойства (помните, я обещала вернуться к этому?). 

Итак, все мы время от времени чего-то пугаемся. Страх как правило связан с визуальными образами: мы живо представляем себе то, что пугает, и это может выбивать из колеи. Но вот беспокойство, в отличие от страха, не связано с образным мышлением. Как правило, беспокойные мысли — это вербальные конструкции у нас в уме, без картинок. Соответственно, беспокойство, каким бы неприятным оно ни было, все же не настолько неприятно, как лобовой страх. Потому-то мы часто заменяем страх беспокойством. 

Приведу пример: вы думаете про предстоящий экзамен. Без него вам не дадут диплом, препод зверь, все очень серьезно. Ваш мозг подсовывает вам образ, как беспомощно вы сидите со сложным билетом напротив преподавателя, а он вас высмеивает. Это слишком тяжелый образ, чтобы находиться рядом с ним, и ваш мозг находит решение: вы заменяете ужасную картину на беспокойные мысли о том, как вам лучше подойти к учебе, на сколько поставить будильник, кого вы можете попросить о помощи и что будет, если вам не помогут. Это все еще неприятно, но уже не так тяжело как изначальный образ. Вам становится легче. 

Замену страха беспокойством и называют когнитивным избеганием. Именно из-за того, что беспокойные мысли — это легче, чем страх и его образы, вы получаете подкрепление: беспокоиться — лучший выбор. И в следующий раз вы быстрее и вероятнее пойдете по тому же пути. Тут, правда, есть подвох: страх, даже очень сильный, длится недолго, как и другие эмоции. За полчаса он пройдет без следа. Беспокойные мысли же нет: они могут оставаться с вами на часы и даже дни. 

Есть и другие механизмы когнитивного избегания: 

• Подавление беспокойных мыслей и попытки отвлечься (вот только когда мы пытаемся не думать о белом медведе, очень сложно в принципе думать о чем-то, кроме него)
• Замена позитивных мыслей на тревожные (а то вдруг что-то плохое случится, пока вы радуетесь?)
• Избегание любых ситуаций, где может возникнуть тревога. 

Если обобщить все механизмы, которые стоят за ГТР, в одну схему, она может выглядеть примерно так: 

Итого: чем меньше вы верите в пользу беспокойства, чем сильнее меняются установки о решении проблем, чем чаще вы выбираете оставаться со своим страхом, а не убегать от него — тем лучше вы будете себя чувствовать. И, наконец, чем проще вам выдерживать неопределенность, хаотичность и непредсказуемость, тем меньше генерализованное тревожное расстройство будет влиять на вашу жизнь. 

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство — один из молодых и “громких” диагнозов современной психиатрии. Он все еще не существует в США и совсем недавно официально появился во всем остальном мире, при том что разговоры о нем идут с 80-х годов прошлого века. Его часто путают с пограничным расстройством личности, о нем много спорят, вокруг него уже формируются мифы. Поэтому появился этот длинный (но все равно слишком короткий для масштабов темы) текст — о том, что же такое комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.

Откуда все взялось?

Прежде чем переходить к комплексному ПТСР, нужно сказать пару слов об обычном. 

Посттравматическое стрессовое расстройство — диагноз, который обязан своим появлением войнам 20 века. К первой мировой громкость орудий, разнообразие видов оружия, масштаб военных действий подошли к масштабам, с которыми человеческая психика справлялась плохо. Европейские психиатрические клиники наполнились ветеранами, вернувшимися с фронта. Они шарахались от военной формы, тряслись, плакали, с трудом стояли на ногах. Киносъемка уже существовала, а представления об этике в психиатрии еще нет, поэтому история сохранила записи того, как это выглядело: https://www.youtube.com/watch?v=X-elmAeX_4U . 

В те времена диагнозом для ветеранов был “снарядный шок” или “военный невроз”. 

Вторая мировая и война во Вьетнаме дополнили представление психиатров о том, что происходит с людьми, пережившими страшные события. Так, постепенно сформировался диагноз посттравматического стрессового расстройства. 

Уточняющие детали менялись, но в основе ПТСР, как три кита, лежали три симптома: 

• Непрерывное чувство угрозы, разлитое по жизни. Сидишь ты у себя дома, в Висконсине, ешь суп, Вьетнам в прошлом — а ощущение, что сейчас на тебя нападут со спины, если расслабишься. Отсюда — плохой сон, постоянное напряжение, постоянная усталость, раздражительность, приступы агрессии. 
• Симптомы перепроживания, знаменитые в культуре мемов вьетнамские флешбеки. У кого-то они “по классике” выглядят как резкая смена кадра и возврат обратно, в травму.

Вот ты стриг газон у себя во дворе, раздается резкий звук — и ты вновь видишь страшную аварию, в которой чуть не умер, проживаешь все то, что проживал тогда — а это просто машина проехала, ты все еще посреди газона, пытаешься отдышаться, весь потный и сердце колотится.

Кто-то испытывает флешбеки без картинок — только с эмоциями. У кого-то возникают навязчивые мысли о произошедшем или о своей роли в нем — “я виноват, что выжил”, “могла ли я это предотвратить? Что я сделала не так”, “почему это случилось со мной” — такие и подобные мысли могут преследовать годами. У кого-то симптомы перепроживания проявляются не наяву, а во сне — в виде кошмаров. 

• Избегание. Избегание при ПТСР становится “второй натурой”. Все, что угодно, напоминающее людей, вещи, события из травмы, даже мысли и эмоции могут вновь погрузить в прошлое — и кажутся опасными сами по себе. Поэтому возникает длинный список того, от чего теперь надо держаться подальше. Толпы, военная форма в шкафу, громкие крики, резкие звуки, знакомые запахи — все что угодно может стать угрозой. Даже то, что раньше было важной частью жизни — например, поход с семьей смотреть фейерверки на праздник. Так избегание обкрадывает человеческие жизни. Бонусом к избеганию идет охранительное поведение. Так называют те действия, которые вроде как должны отвести угрозу (по сути, это тоже избегание, но менее очевидное). Идешь в супермаркет за покупками — а в карман кладешь перцовый баллончик, просто на всякий случай. Собираясь на встречу с друзьями, просто так, чтобы было, кладешь в карман блистер транквилизаторов — а что, если эмоции накатят и раздавят? Выходя покурить на балкон, в голове продумываешь несколько планов, что будешь делать и чем бить, если вдруг сюда залезет злоумышленник. Все это — примеры охранительного поведения. 

Возможно, вы заметили, что все примеры выше связаны с военными действиями или, на крайний случай, нападениями незнакомцев и происшествиями. Потому что именно так и понимали ПТСР десятилетиями. Идея о том, что этот диагноз может иметь отношение к детям или женщинам, пострадавшим от домашнего насилия, довольно долго вообще никак не присутствовала во всем этом. 

И тут приходит кПТСР

Этот контекст и эти примеры я использовала не случайно. Мне хочется подчеркнуть, что идея американской исследовательницы Джудит Герман была не самой привычной для ее времени (это восьмидесятые прошлого века): она изучала, как влияет на детей опыт инцеста.

Ей удалось выяснить, что у детей, переживших сексуализированное насилие со стороны родителей, есть те же симптомы ПТСР, что и у ветеранов военных действий. Но не только они. Симптомы детей были более обширными, произошедшее не просто откликалось в их воспоминаниях и реакциях, оно влияло на их личность. 

На сегодня в международном классификаторе болезней (МКБ 11 версии) кПТСР появился, и его симптомы выглядят так: 

Три симптома ПТСР, которые мы перечислили выше (избегание, перепроживание, постоянное ощущение угрозы) + три дополнительных симптома: 

• Проблемы с регуляцией эмоций. Эмоции очень сильные, трудновыносимые, могут резко скакать, есть ощущение, что могут разрушить. Иногда реакцией на них становится постоянное эмоциональное онемение. Иногда эмоции толкают к импульсивному, самоповреждающему поведению, суицидальным мыслям. Ведут к хаосу в жизни, или, напротив — к отчаянным попыткам контролировать вообще все. К стремлению заглушить их с помощью зависимостей. Или просто — к жизни, наполненной эмоциональной болью. 
• Негативное восприятие себя. Идет из травмы и связано с ней. Как правило, есть много ненависти к себе и отвращения, ощущения собственной виновности (в произошедшем или вообще — во всем), беспомощности (в момент травмы — и вообще всегда), стыда за себя. Ощущение собственной плохости может не нуждаться в обоснованиях в моменте — и просто преследовать через множество разных контекстов и ситуаций. 
• Проблемы с построением отношений. Роль человека в отношениях может уходить в две крайности. Кто-то изо всех сил старается сделать партнеров спасителями, полностью рассчитывает и зависит от них, отказываясь от собственной субъектности (“я ничего не могу без нее”). Кто-то, напротив, не доверяет другим, считает небезопасным открываться людям, проявлять чувства и рассказывать о себе, поэтому отношения остаются поверхностными (и в идеале с людьми, с которыми точно ничего “серьезного” не выйдет). 

Другие распространенные симптомы кПТСР включают: 

• Диссоциацию, которая может возникать как реакция на любую угрозу или только как ответ на события, напоминающие о травме
• Искаженное восприятие автора насилия: человек, причинивший вред, может восприниматься как всесильный, отношения с ним могут казаться невероятно важными или, например, самым главным в жизни может казаться отомстить ему
• Суицидальные мысли и попытки
• Злоупотребление алкоголем и наркотиками
• Симптомы депрессии
• Психотические симптомы — подозрительность, паранойя, непривычные или чрезвычайно интенсивные идеи, которые никак не стыкуются с реальностью
• Жалобы на физическое здоровье
• Потеря ощущения смысла в жизни и веры — религиозной или же просто в собственное будущее
• Ощущение отчаяния и безнадежности

Симптомы комплексного ПТСР обычно более устойчивы и тяжелы, чем симптомы обычного ПТСР.

Интересный факт: Джудит Герман, с которой все началось, была американкой и работала в Америке. В США свой собственный классификатор психических расстройств, он называется DSM, и в нем, в отличие от общемирового, никакого кПТСР как не было, так и нет. Собрание за собранием, американские ученые сходятся на идее, что кПТСР — это просто осложненное ПТСР и никакой потребности в отдельном диагнозе не существует. Поэтому терапии для кПТСР в США (например, DBT PE) — это терапии ПТСР (ну а как еще). 

С кем такое бывает

Как для ПТСР, так и для кПТСР диагностический критерий “А” (то есть с чего мы начинаем диагностику) — наличие травматических эпизодов. При кПТСР — это либо повторяющиеся эпизоды травмы, либо множество разных страшных событий, выстроенных в цепочку в жизни человека. Есть легенда, что комплексная травма развивается только у тех, кто пережил такие события в детстве — но это не так. Траффикинг (торговля людьми), пребывание в плену или в местах ведения боевых действий, а также другие длящиеся травмирующие события могут вести к кПТСР у взрослых. 

Если обобщать, то “рецепт” кПТСР выглядит примерно так: 

• Вы уязвимы: из-за несовершеннолетия, или, например, отсутствия собственных сбережений, или потому что нет кого-то, кто был бы готов за вас постоять или защитить вас. Вы каким-то образом зависите от авторов насилия, или, например, из-за нейроотличности вы хуже понимаете социальные сигналы. 
• Вы не можете просто взять и выбраться из ситуации, или каким-то образом защитить себя в ней, есть ощущение беспомощности перед угрозой. 
• Ситуация длится долго или повторяется
• То, с чем вы столкнулись, можно описать как атаку на вашу идентичность, чувство достоинства, человечность, свободу. Есть угроза вашей жизни, безопасности, телесной целостности. 

Вот примерный (не исчерпывающий!) список того, от чего у людей бывает кПТСР:

• Рабство 
• Проституция
• Нахождение в плену
• Пытки
• Буллинг
• Длящееся сексуализированное или физическое насилие
• Повторяющиеся эпизоды свидетельства насилия над другими
• Насилие над детьми или пренебрежение ими

У большинства людей с кПТСР есть сочетание нескольких типов событий: например, был буллинг в школе, летом на даче было сексуализированное насилие со стороны дальнего родственника, дома было физическое насилие в отношении матери. 

У многих (МНОГИХ) людей с кПТСР есть уверенность, что их травма — не такая уж и травма, как у других. Это вот у них травма, а это так, пустяки. Но на самом деле нет никакой классификации “серьезности поводов для травмы”. Кто-то за пару месяцев отойдет от пыток в колонии, а кто-то будет десятилетиями переживать мучительные флешбеки из-за того, что другие назовут “ну, отец лупил, с кем не бывает”. 

Вишенка на этом торте — то, что травматическая инвалидация (это когда вам говорят, что вы все свои переживания выдумали) ведет к таким же симптомам травмы, как и все перечисленное выше!

Вот поэтому важно смотреть на травматическое событие — и на симптомы. 

Что с этим делают

Есть много разных подходов к терапии кПТСР. Но при этом задачи в них решаются похожие. Вот эти:

• Различать настоящее и прошлое. Если замечать, когда начался флешбек и понимать, что это именно он, что тогда и сейчас — не одно и то же, часть страданий уходит. 
• Изменить отношение к воспоминаниям. Так, чтобы они перестали быть источником угрозы, а стали просто памятью — хоть и об очень скверных событиях. 
• Изменить отношение к безопасным людям, местам, предметам, которые пугают, потому что напоминают о травме — это про работу с избеганием. Для того, чтобы постепенно возвращать в свою жизнь то, что кажется важным (но недоступным из-за избегания). 
• Нарастить способность замечать, называть и регулировать разные эмоциональные и телесные состояния, понимать, что стало их причиной
• Отращивать сострадания к себе, большую симпатии, снижение количества критикующих себя мыслей, уйти от чувства собственной беспомощности
• Научиться строить близкие и здоровые отношения.

В ветви когнитивно-поведенческих подходов, где работаю я, это решается через два направления работы: 

1. Тренинг навыков диалектико-поведенческой терапии помогает научиться лучше справляться с кризисными состояниями, регулировать собственные эмоции, понимать, что происходит в моменте, обращаться со своими состояниями и строить более здоровые отношения с другими людьми
2. Протокол пролонгированной экспозиции решает три задачи:
   • Изменение отношения к воспоминаниям — через возврат к ним в безопасном сеттинге, клиенты постепенно приходят к выводу, что воспоминания не опасны, не разрушают их, не несут в себе угрозы и постепенно перестают вызывать даже сильные эмоции. То, что раньше не давало покоя, становится просто чем-то, что было и прошло. 
   • Отказ от избегания — люди учатся постепенно, в безопасных условиях, возвращать в свою жизнь то, что хотелось бы в нее вернуть, но из-за ассоциации с травмой это очень пугает. Постепенно, дозированно сближаясь со страшными (но безопасными!) вещами, удается постепенно перестать бояться их вовсе — и сделать свою жизнь более полной и осмысленной. 
   • Переработка эмоций, связанных с травмой. Обсуждая с терапевтом травматические события, постепенно получается иначе взглянуть на них — и, возможно, впервые осознать, что в них нет своей вины, что стыдиться нечего, и не за что себя ненавидеть. Таким образом, у клиетов формируется более здоровые и сострадательный к себе взгляд на произошедшее. 

Все это происходит последовательно: сначала клиенты учатся хотя бы немного регулировать свои состояния и справляться с эмоциями, а потом переходят к работе с травмой. Как правило, это длительная терапия и она занимает около года. 

Что еще важно знать

1. КПТСР редко бывает единственным диагнозом, часто есть другие сопутствующие расстройства — тревожные, депрессивные, расстройства сна, зависимости, расстройства личности и так далее. Все они усложняют диагностику и ухудшают качество жизни и прогноз в терапии.  
2. Как ПТСР, так и кПТСР — расстройства, которые сами себя поддерживают. Самоподдерживается травма за счет механизмов избегания. Чем больше мы избегаем мыслей, воспоминаний, эмоций, безопасных, но напоминающих о травме вещей — тем сильнее убеждения в том, что угроза реальна. Поэтому кПТСР редко проходит само собой. 
3. Лучше всего с кПТСР идти к терапевту, который с этим работает. Но и помочь себе самостоятельно тоже можно. Британский минздрав выпустил прекрасный гайд по самопомощи: https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/mental-health/mental-health-self-help-guides/ptsd-and-cptsd-self-help-guide/